様式第23号（第29条関係）
教 育 財 産 使 用 許 可 申 請 書

　　年　　月　　日
宮崎県教育庁スポーツ指導センター所長　殿
　　　　　　　　　　　　　　住　所　（〒　　-　　　）     
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       
　　　　　　（所在地）　　　　　 　   　　　　　
　ふりがな　　　　　　　   　　　　　
申請者　 氏　　名　　　　　   　　　　 　
（名　　称）  　　　　　　　　　　　
生年月日　　　   　　　　　　　　　
性　　別　　   　　　　　　　　　　
（電話番号　　     　　　　）

　下記の教育財産の使用許可を受けたいので、次のとおり申請します。

記

１　使用許可希望財産の表示
　(１)　所在地        
　(２)　名　称　　　　
　(３)　種類（種別）　
　(４)　面積（数量）　
２　使用目的及び用途　
３　使用希望期間　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
４　使用許可を受けようとする理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５　関係図面　　　　　
６　当初使用許可年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
７　誓約事項（裏面のとおり）

　　年　　月　　日
宮崎県教育庁スポーツ指導センター所長　殿
（〒　-　　　）
住　所　　　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（名　称）　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　）

　上記教育財産の使用の許可について、私が使用者の連帯保証人になります。

　
誓　約　事　項

　　このたびの申請を行うに当たり、次の事項を誓約します。
　　また、貴県教育委員会が警察当局へ情報照会を行うことについて承諾します。

　１　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団関係者（暴力団員（同条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者をいう。以下同じ。）でないこと。

　２　暴力団を利する行為（暴力団の組織の維持及び拡大に資する等暴力団に有益な行為をいう。以下同じ。）を行わないこと。

　３　法人等の場合は、役員等が暴力団関係者でないこと及び暴力団を利する行為を行わないこと。

　４　使用許可を受けた教育財産を暴力団の事務所その他これに類するもの（その目的が公の秩序又は善良の風俗に反するものその他社会通念上不適切と認められるものをいう。）の用に供さないこと。

　（注１）法人等の場合は、役員等一覧（別記様式第14号の２）を添付してください。
　（注２）収集した個人情報については、教育財産の使用許可事務のために使用し、その他の目的のためには一切使用しません。